Gesundheitskurse: Teilnahmebescheinigung einreichen

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Ihre Teilnahmebescheinigungen

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Ihre persönlichen Daten

Geschlecht

Mann Frau Divers

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Falls abweichend vom Antragssteller

Ihre Mitgliedschaft

Um Ihr Anliegen eindeutig zuordnen zu können, benötigen wir Ihre 10-stellige Versichertennummer mit großgeschriebenem Buchstaben (Beispiel: A123456789) und die letzten 3 Ziffern der Kennnummer Ihrer elektronischen Gesundheitskarte. Die Kennnummer finden Sie auf der Rückseite Ihrer Karte (unten links, „8. Kennnummer der Karte“).

Bitte bestätigen Sie

Ich bestätige, dass ich an der Maßnahme teilgenommen habe und dass sie vom genannten Anbieter/Kursleiter persönlich durchgeführt wurde. Ich füge einen Nachweis darüber bei, dass ich die Teilnahmegebühr gezahlt habe.
Bei Angeboten von Einrichtungen, die auch Mitgliedsbeiträge erheben: Ich bestätige, dass der Zuschuss der Krankenkasse nicht mit aktuellen, früheren oder zukünftigen Mitgliedsbeiträgen verrechnet wird. Die Teilnahmegebühr wird mir nicht als Geld- oder Sachleistung erstattet. Die Teilnahme am Kurs ist nicht an die Bedingung einer derzeitigen oder zukünftigen Mitgliedschaft geknüpft.

Wenn das Feld ausgefüllt wurde, wird der Text "Das Formular kann nicht abgeschickt werden" ausgegeben.

Die Mobil Krankenkasse (Kassensitz: Friedenheimer Brücke 29 in 80639 München, Telefon: 0800 255 0800) als Datenverarbeiter benötigt die geforderten Angaben für die Erstattung von Leistungen zur Prävention im Rahmen von § 20 Sozialgesetzbuch (SGB) V.

Ihre über das Kontaktformular eingegebenen Daten werden über eine gesicherte SSL-Verbindung versandt.

Bitte beachten Sie, dass dieser Sicherheitsstandard aus technischen Gründen ausschließlich bei Gebrauch unserer Kontaktformulare gewährleistet werden kann. Er gilt nicht bei E-Mail-Korrespondenz auf herkömmlichem Weg.

Weitere Informationen erhalten Sie unter www.mobil-krankenkasse.de/datenschutz.

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