Geburts­informationen Ihres neugeborenen Kindes

Herzlichen Glückwunsch zur Geburt Ihres Kindes!

Den Antrag auf Familienversicherung haben wir bereits vor einiger Zeit von Ihnen erhalten. Um unsere Daten vervollständigen und Ihnen die elektronische Gesundheitskarte (eGK) für Ihr Baby zusenden zu können, füllen Sie bitte das Formular vollständig aus. Gut zu wissen: Der Versand der eGK kann bis zu 14 Tage dauern.

* Pflichtfeld

Ihre Persönlichen Daten

Geben Sie bitte entweder Ihre Versicherungsnummer oder - falls Sie diese nicht zur Hand haben - Ihren vollständigen Namen und Ihr Geburtsdatum ein:

Sie finden Ihre 10-stellige Versicherungsnummer z.B. auf Ihrer Versichertenkarte. Bitte geben Sie immer nur die ersten 10 Stellen Ihrer Versichertennummer ein.

Geschlecht

Daten Ihres Kindes

Geben Sie hier bitte die Daten Ihres Kindes ein:

Dokumente hochladen

Hier haben Sie die Möglichkeit uns Dokumente zuzusenden. Die Dateigröße darf insgesamt 15 MB nicht überschreiten.

Die Höchstzahl an Uploads wurde erreicht.

Wenn das Feld ausgefüllt wurde, wird der Text "Das Formular kann nicht abgeschickt werden" ausgegeben.

Die Mobil Krankenkasse (Kassensitz: Friedenheimer Brücke 29 in 80639 München, Telefon: 0800 255 0800, E-Mail: info@service.mobil-krankenkasse.de) als Datenverarbeiter benötigt die geforderten Angaben für die Prüfung und Feststellung der Familienversicherung im Rahmen von § 10 Sozialgesetzbuch (SGB) V und § 25 SGB XI. Ihre Angaben werden nicht an Dritte weitergeleitet.

Ihre über das Kontaktformular eingegebenen Daten werden über eine gesicherte SSL-Verbindung versandt.

Bitte beachten Sie, dass dieser Sicherheitsstandard aus technischen Gründen ausschließlich bei Gebrauch unserer Kontaktformulare gewährleistet werden kann. Er gilt nicht bei E-Mail-Korrespondenz auf herkömmlichem Weg.

Weitere Informationen erhalten Sie unter www.mobil-krankenkasse.de/datenschutz.